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【健康经济学】患者的需求是否会导致过度医疗?

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2022/04/06 04:34发布
经济学前沿问题研究
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这篇文章推荐研究——【健康经济学】患者的需求是否会导致过度医疗?

 简介

 

 

低收入国家常常面临着患者治疗不足与过度治疗的矛盾。因此,这些国家的政府常常补贴关键治疗,并配备医疗提供者作为“守门人”(gatekeepers),这些守门人会对患者是否真正需要治疗进行把关。他们的把关能力是医疗补贴政策的关键,只有当医疗保健提供者是良好的看门人时,这些政策才能在解决治疗不足的同时也限制那些不需要治疗的人过度使用医疗资源。

 

但现实中这些“守门人”往往无法完全履行他们的把关职责,医生还是会经常给患者开出他们本不需要的药物。为什么会存在这种情况呢?理论上来说,这种过度治疗可能来自两方驱动力量,一方面来自医疗提供者,一方面来自于患者。如果病人高估了他们患病的风险且医生不能说服病人不进行过度治疗,那么医生可能会开出患者偏好的处方以让患者满意,这便是患者驱动的过度治疗。本文便利用随机实验法,基于马里国巴马科市60个诊所抗疟疾药的开处方与购买情况,探究是否存在患者驱动的过度治疗。

 

结果表明,患者确实存在对简单治疗的过度需求,且这种过度需求主要由疟疾症状最少的患者推动。同时,没有发现医生会利用信息优势,让患者进行严重治疗以提升诊所收入的情况。价格补贴所带来的错配可归因于患者的偏好和行为。因此,加强医生权威和降低把关成本的干预措施有助于在维持补贴的同时限制过度治疗。

 

 

01  研究背景

 

 

马里的医疗保健主要通过CSComs提供,CSComs是由当地卫生协会管理的以社区为基础的初级诊所。CSComs中最常治疗的疾病之一是疟疾,而疟疾也是马里第二大死亡原因,约占死亡人数的14%。疟疾可以分为轻度和重度,轻度疟疾主要为流感样症状,包括发烧、发冷和头痛,治疗方法为简单治疗(simple treatment),即使用复方青蒿素抗疟药疗法(ACT),服用药片。而重度疟疾则会出现抽搐及危及生命的并发症,包括意识丧失/昏迷、呼吸衰竭、肾衰竭和严重贫血,治疗方法为严重治疗(severe treatment),即注射青蒿琥酯和一剂ACT。

 

马里的疟疾政策要求医生首先进行显微镜检查或快速诊断测试(RDT),确诊为阳性后才开抗疟药处方。如果出现过度治疗,则会加速耐药性的传播,使政府的药品补贴预算紧张,浪费贫困家庭的资源,产生药物副作用,并可能延误非疟疾疾病的诊断和治疗。

 

为量化研究样本中是否确实存在药物的过度使用,调查员采访了诊所疟疾患者,并在就诊后第二天随机选择部分患者,进行更详细的基于家庭的随访调查,在随访调查中进行RDT测试确定真实疟疾状况(阴性或阳性)。结果发现:基于家庭随访调查,58%的疟疾阴性患者在服用抗疟药,76%的疟疾阳性患者在服用抗疟药;进行严重治疗的患者占阳性患者的78%,占阴性患者的41%。但根据研究数据,真实严重疟疾患者只占阳性患者的10%,确实存在疟疾的过度治疗

 

过度的治疗可能来自两方驱动力量,一方面来自医疗提供者,医生可能将疟疾检测阳性视为严重疟疾的标志,而将阴性并伴有类似疟疾的症状视为轻度疟疾的标志;同时,严重治疗相较于简单治疗可能会给诊所带来更多收入。另一方面,从患者驱动的角度看,患者会高估他们患疟疾的风险,数据中55%的受访者在看病之前怀疑自己有疟疾,在家庭随访调查RDT之前,有61%的人认为自己有疟疾,但实际阳性的比例只有25%;此外,57% 的卫生工作者感受到来自患者的压力,要求开出不必要的药物,其中超过一半的人特别提到了抗疟药。

 

 

02  理论模型

 

 

作者构建了一个医患互动的理论模型,刻画医生和患者对于疾病最佳治疗方案的不同偏好。患者的效用可以用如下方程刻画:

图片

 

其中,t∈ {L,H} ,L表示简单疟疾治疗;H表示严重疟疾治疗。图片为患者患疟疾的概率,Bt为治疗 t 对疟疾阳性患者的益处,Pt是患者的治疗价格,Ct(Pt)指治疗的全部成本(包括货币成本和非货币成本,如副作用)

 

医生的效用则使用如下方程刻画:

图片

其中,图片可能>0,表示医生不关心患者支付的费用,医生可以从诊所利润中获利,或医生偏好治疗的非财务原因(例如规避风险或害怕错过诊断)。图片也可能<0,比如公共医疗存在内在成本,医生预期到有副作用,对产生抗药性的担忧,或对无视官方推荐的治疗政策感到不适等。

 

如果医生只关心自己的效用,那么医生不会考虑患者的偏好,为了允许医生开出的处方和医生最偏好的有差别,假设存在守门成本。守门成本包括患者选择其他诊所的风险,在办公室与失落或愤怒的人打交道的直接成本,以及解释处方和劝说患者遵守处方的成本等。

 

在这个模型中,如果医生开出的处方并非患者的最佳选择,则患者会有一个效用损失,假设医生的守门成本是此效用损失的份额 g。例如,当医生倾向于不治疗并开出不治疗的处方,而患者倾向于简单治疗时,患者的效用损失为图片,医生的守门成本则为图片,当医生的成本大于收益时,即

图片

 

此时医生会听从患者的,这时就有患者驱动的对简单治疗的需求

 

同时另一方面,会存在医生驱动的严重治疗,此时医生从开出重度处方中获得的效用必须超过其守门成本,要求图片

 

 

03  实验设计

 

 

作者实验的样本为马里巴马科60个诊所,干预措施为发放优惠券以免费进行轻症疟疾的简单治疗(ACTs治疗)“患者优惠券”(Patient Voucher)是在患者到达诊所时发给患者的优惠券,拿到优惠券后患者再去看医生,医生和患者均知道优惠券的存在;“医生优惠券”(Doctor Voucher)指直接发放给医生的优惠券,患者不知道它的存在,医生可以决定是否告知患者;控制组为不发放优惠券。在两周的观察期内,每个诊所随机分配6天进行观察,其中,2天为“患者优惠券”日,2天为“医生优惠券”日,2天为控制组。作者对以上各处理组进行了随机化验证,发现各组无显著差异。

 

本文在数据收集方面主要使用了三项数据来源,包括:①临床调查:调查2055名急性病患者,记录处方和购买的药物、血液检查及支付费用;②家庭随访调查:随机选择1,495 名患者接受调查,记录疾病变化、去诊所后治疗方法和测试的信息、是否在服用药物;③优惠券管理数据:优惠券兑换情况的管理数据。

 

在对比“医生优惠券”和“患者优惠券”两种不同的情况时,作者做出了以下四方面的预测:

预测1:如果有守门成本,而且医患双方不能始终就最佳处方达成一致,那么“患者优惠券”日中优惠券的使用会比“医生优惠券”日高。

 

预测2:若 “医生优惠券”日中开具处方并购买药物的患者比例低于“患者优惠券”日,这表明对简单治疗的过度需求是由患者驱动的。因为当阴性患者知道有优惠券的存在时,他们会强迫医生开具更多的处方与简单治疗。

 

预测3:若“患者优惠券”日中开具处方和购买严重治疗的患者比例低于“医生优惠券”日,则表明对严重治疗的过度需求是由医生驱动的。因为医生会为了让患者购买更多的药进而提高自身收入,不告诉患者简单治疗是免费的,反而给患者开了严重治疗的处方。

 

预测4:在患者优惠券条件下,简单治疗的需求更多,这种过度需求主要由患疟疾风险较低的患者推动;而医生优惠券条件下,由医生驱动的对严重治疗的需求将集中于疟疾风险较高的患者。

 

 

04  实证方法与主要结果

 

01

实证方法
 

 

本文的主要回归方程式如下,并增加控制诊所和个体层面的特征

图片

 

其中,yict为患者 i 在第 t 天访问诊所 c 的兴趣结果变量。PVct和DVct为虚拟变量,分别表示第 t 天诊所 c 的患者优惠券和医生优惠券干预,图片表示日期固定效应。

 

同时,为估计与预测出的疟疾风险有关的异质治疗效果,使用如下方程式:

图片

 

其中,highict和lowict 是识别具有高于/低于预测疟疾风险中位数的患者的虚拟变量,图片为诊所和个人层面控制变量,图片是日期固定效应。

 

 

02

对抗疟药处方和购买情况的影响
 

 

图片

由表3可以看出,在PV的条件下优惠券的使用率比DV条件下高出9%,很明显有守门成本的存在。关于整体疟疾治疗开处方和购买的情况,相对于控制组,PV条件下被开处方的比例提高了5.2%,购买的比例提高了14%,确实存在患者驱动的需求;在DV条件下,购买率提高了8.5%,但对开处方没有显著影响,说明医生为他们已经开处方的患者使用优惠券,但不开新处方。对于严重疟疾治疗,相对于控制组,PV和DV条件下开处方和购买严重治疗的比率都有所下降,且DV条件下下降幅度更大,说明没有医生驱动的对严重治疗的需求

 

图片

表4对于不同疟疾风险患者进行异质性分析。高风险的患者使用优惠券的情况在DV和PV条件下是相似的;而对于低风险的患者,PV下的使用率比DV下高出15%。从整体抗疟药开处方和购买情况来看,相对于 DV条件,PV 使得低风险患者的处方增加 8.1 个百分点,购买增加 9 个百分点。对于严重治疗和高风险患者,医生并没有驱动更多的对严重治疗开处方和购买,反而有所下降

 

03

医生是否利用优惠券提升诊所收入
 

 

由于严重治疗比简单治疗价格更贵,有更高的服务费利润,可能存在医生驱动的对严重治疗的需求;另一方面,医生也可以选择使用优惠券开出简单治疗方案,这种策略几乎可以保证患者购买,从而最终获得利润,因此可能存在医生驱动的对简单治疗的需求。从而预测:当医生纯粹出于收入动机时,优惠券将导致诊所收入增加;收入最大化的医生将利用 DV 中的信息优势来增加相对于 PV 的诊所收入。但结果发现不同处理组每名患者带来的诊所收入没有显著差异,医生并不是主要受利润驱动

 

 

04

量化过度治疗的作用
 

 

作者使用基于预测的疟疾风险的“预期匹配质量”,来量化过度治疗的作用,可以分解为两部分:

 

1.“正确阳性”的概率,即抗疟药被给予真正患病的患者:

图片

antimalict表示,若患者i在第t天在诊所c开处方或购买了任何类型的抗疟药,则等于1。

 

2.“正确阴性”的概率,即未患病的患者没有进行抗疟治疗:

图片

 

“预期匹配”则为图片

 

图片

从表5可以看出,关于开处方的整体匹配情况,PV条件下匹配率下降了3.2%,而从购买来看,PV条件下匹配下降了8.3%,DV条件下匹配下降了3.9%。对于阳性患者,优惠券的条件并没有显著改变开处方的情况,但优惠券显著增加了购买的匹配情况,PV条件下匹配率提高2.3%,DV条件下提高1.8%。对于疟疾阴性患者,不论是开处方还是购买情况,匹配率均有所下降,其中,PV条件下开处方的匹配率下降4.3%,在PV和DV条件下购买情况的匹配率分别下降了11%和6.3%,这说明优惠的补贴确实造成了患者驱动的需求

 

 

05 结论

 

本文基于一项随机实验,认为守门成本是十分重要的,确实存在患者对简单治疗的需求,但没有发现在“医生优惠券”补贴条件下,医生会利用信息优势向患者推销严重疟疾治疗,或者增加诊所收入。价格补贴所带来的错配可归因于患者的偏好和行为。在发展中国家,加强医生权威和降低守门成本的干预措施有助于在维持补贴的同时限制过度治疗。

 

Abstract

 

This study conducted an experiment in Mali to test whether patients pressure doctors to prescribe medical treatment they do not necessarily need. The experiment varied patients’ information about a discount for antimalarial tablets and measured demand for both tablets and costlier antimalarial injections. The study finds evidence of patient-driven demand: informing patients about the discount, instead of letting doctors decide to share this information, increased discount use by 35 percent and overall malaria treatment by 10 percent. These marginal patients rarely had malaria, worsening the illness-treatment match. Providers did not use the information advantage to sell injections—their use fell in both information conditions.

 

 

 

*文章来源:劳动经济学与社保研究

*侵权必删

 

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