虽然“惠民保”已经在国内很多城市开展了若干年，比如今年已经是深圳重疾补充保险开展的第六个年头，但由于数据的保密性，目前对惠民保的实证研究基本为零，它的运营状况及其产生的社会效益缺乏必要的评估。由于资源固有的稀缺性，我们应该对不同的公共卫生政策做成本和收益的比较，以求最大化社会福利。特别是城市与城市之间在“惠民保”的运营方式上存在巨大差异，具体体现在前期宣传，参保条件，保险保障范围，定价和理赔等诸多方面，基本上可以说是贯穿了“惠民保”经营的每个环节。有时候在机制设计上的细微差别都有可能会引起市场截然不同的反应，产生意想不到的结果。缺乏对现行“惠民保”制度的评估会直接导致两个方面的问题：一，这会很大程度上影响将来对“惠民保”的改善和优化，其他还没有但准备开展“惠民保”业务的城市也会缺乏参考依据，甚至出现无的放矢的局面；二，不经过系统性的比较和评估很难判断出哪种运营模式最符合我国老百姓的需求和我国商业健康险的发展规律，这势必会阻碍全民健康得到充分保障这一美好愿景的实现。



即便是将来商业保险公司和政府有关部门可以提供“惠民保”的相关数据，但是由于各个地方的运营方式千差万别，仅通过统计和计量的手段我们也很难对这些自然发生的数据进行分析并对因果关系作出准确的判断。几个世纪以来,实验已经成为科学研究方法的基石。经济学中的田野实验使用随机化作为工具变量，在对照和控制组之间平衡未观察到的变量，已经逐渐成为经济学家常用的研究手段(List 2011)。运用田野实验的方法来研究全民健康保险具有独特的优势,它不仅能够提供研究所需的数据，利用这些数据得到的结果还可以与来自非实验的证据进行比较，而且实验设计本身是建立在经济理论基础上的，所以提供的证据更加具有说服力。国外学者已经开始通过实验经济学的手段对全民健康保险做深入的研究，正是由于研究问题的重要性和方法上的创新性，今年已经接连有两篇文章发表在国际顶级经济学期刊《美国经济评论》(American Economic Review)上。虽然这两篇文章研究的是不同于“惠民保”的健康保险，实验研究的对象在很多方面可能与我国人口也存在差异，但是它们的主要结果对我国“惠民保”将来的发展依然有很好的启示作用。

第一篇文章(Banerjee et al. 2021) 是由2019年诺贝尔经济学奖得主Abhijit Banerjee及其同事在2015年与印尼政府合作设计的一项涉及6000户家庭的大规模随机实验。印尼于2014年启动的全民健康保险计划JKN\Mandiri (Jaminan Kesehatan Nasional Mandiri) , 在运营一年以后只有不到20%的目标人群参保，而且参保者的健康状况远不如典型的目标人群。作者一共采取了三种不同的实验干预方式。首先，这些家庭被随机分配，可以在参保首年获得50%或100%的保费补贴。为了有资格获得补贴，被选中的家庭必须在获得补贴后的两周内注册参保。其次，为了检验交易成本所产生的影响，作者随机选出一些家庭并为其提供居家在线注册的服务，这样他们就不必前往专门的保险办公室进行注册。最后，通过随机宣传三种有关保险的基本信息来检查信息约束的影响：健康事件的经济成本及其与保费之间的关系，从注册到承保有两周的等待期，以及参保在法律上具有一定的强制性。为了评估这些干预措施产生的影响，作者使用了干预后20个月内的政府行政数据，以及通过问卷调查收集到的有关人口统计数据和自我报告的健康状况的数据。作者发现限时补贴和注册援助都显著提高了参保率；此外，即使是在补贴结束后，全额补贴组的保险覆盖率仍然是无补贴组的两倍左右，这与健康保险是一种“体验商品”的观点一致(Dupas 2014)。值得注意的是，有注册援助但无补贴的家庭与没有注册援助但是有全额补贴的家庭相比，尝试参保的家庭比例相同。从某种意义上说，亲自注册所涉及的麻烦成本与一整年的保费一样昂贵。作者还发现限时补贴有效降低了策略性参保带来的逆向选择，也就是在即将得病的情况下才去投保。相反地，提供有关保险的信息并没有影响参保率，这表明缺乏实验所关注的三类信息并不是阻碍人们参保的主要原因。




第二篇文章是Domurat, Menashe andYin（2021）。作者在2016年通过给美国加利福尼亚健康交易所(Covered California) 覆盖的87394户家庭邮寄包含不同信息的信件来研究信息摩擦对参保决策的影响。加利福尼亚健康交易所是美国加利福尼亚州根据联邦患者保护和平价医疗法案(thePatient Protection and Affordable Care Act, 简称ACA)建立的健康保险市场，它是由加州政府的一个独立机构进行管理。该交易所使得符合条件的个人和小企业能够以联邦补贴后的价格购买私人健康保险。该研究中的受试者被随机分为五个小组，包括一个控制组和四个处理组。除了加利福尼亚健康交易所为所有消费者在市场营销活动中提供的信息以外，控制组中的个人没有收到任何其他的信息。实验中的四个处理组分别为：(一)基础提醒组，提供保险注册的截止日期，以及可以购买保险计划的网站和电话号码；(二)补贴与税优组，除基础提醒组的信息外，提供根据家庭收入和家庭规模估算出的购买保险可以获得的税收优惠和财政补贴；(三)价格组，除了补贴与税优组的信息外，提供两种不同保险计划(Silver 和 Bronze )补贴后的价格；(四)价格与质量组，除价格组的信息外，提供两种保险计划的质量评级，评级基于消费者对医疗保健提供者和系统的评估。通过组与组之间的比较，作者可以检验不同行为摩擦对参保决策产生的影响，具体包括不知道保险计划的存在、注意力不集中和记忆的心理成本(比较控制组与基础提醒组)，缺乏对补贴和税优的认识(比较基础提醒组和补贴与税优组),缺乏对不同保险计划的价格和质量方面特征的了解(比较价格组和补贴与税优组，比较价格与质量组和价格组)。作者发现基础提醒可以有效地提高参保率。但是补贴与税优以及价格的信息产生了比较大的异质效应，这表明不同消费者对保险计划能够产生的经济效益存在系统性的误解。作者还发现消费者更有可能选择更高质量的保险计划，但是这种影响很小。最后，值得提到的是作者发现实验干预有效地降低了医疗支出，这主要是由于低收入群体是受信息摩擦影响最大的群体，干预后参保形成了一定的正向选择。这同时也表明在没有任何干预的情况下，高风险人群参加保险计划的比例相对更高，市场存在一定的逆向选择。

首先，我们可以看到不管是在印尼还是美国加州的健康保险市场都存在比较严重的逆向选择，这一现象符合传统经济学理论的推测，也暗示着逆向选择在我国“惠民保”市场当中不可避免。其次，Banerjee et al. (2021) 发现限时补贴有助于降低策略性的逆向选择；从这一点来看，现在大多数城市推行的“惠民保”限时投保制度可能在降低策略性的逆向选择上能够起到一定的作用。比较有趣的是，Banerjee et al. (2021)在跟踪研究中发现政策性的补贴对参保率有比较长期的影响，即使补贴政策退出以后，全额补贴组的保险覆盖率仍然是无补贴组的两倍左右。这说明各地方政府或者商业保险公司可以在短期内通过补贴消费者来刺激需求，从而获得长期较高的参保率。当然，补贴产生的长期效果会很大程度上依赖于后续理赔的体验，这与健康保险是一种“体验商品”的观点一致。因此“惠民保”应该进一步改善消费者的理赔体验，比如实现医保卡“一站式”结算，在产品设计上与基本医疗形成更好的互补等。在提高参保率上，Banerjee et al. (2021)还发现简化参保流程和全额补贴产生的影响基本相同。所以简化“惠民保”参保流程就显得尤为重要，要真正做到让想参保的家庭或个人可以毫不费力地参保，在必要的情况下为一些特殊群体的消费者提供注册援助。Domurat, Menashe andYin（2021）给我们带来的主要启示在于加强对“惠民保”的宣传有助于降低由于信息摩擦导致的参保率较低的问题，从而缓解逆向选择导致的市场失灵。一方面，我们应该尽可能地让目标群体中的所有人知道“惠民保”的存在，并且在关键时间节点比如投保截止日期前，提醒消费者进行参保；另一方面，在宣传的过程中我们应该加强消费者对“惠民保”的认识，特别是它的保障范围，定价依据及其与基本医保和百万医疗险的区别和互补性，这将有助于避免不同类型的消费者对“惠民保”能够带来的经济效益产生系统性的误解。

随着我国城市定制型商业医疗保险“惠民保”的迅速增长，对不同的运营模式进行科学的评估和检验将有助于“惠民保”健康、可持续地发展和进一步的推广。特别是在很多地方的“惠民保”制度还不健全，目前还处在摸着石头过河的阶段，田野实验在探索如何做好“惠民保”的道路上应该得到充分地应用。我希望通过总结和分享这些国际最前沿的学术成果可以引起健康险行业同事和政府有关部门的关注, 也希望将来保险业界可以进一步加强与学术界的合作，共同为我国健康事业的发展作出彼此必要的贡献，甚至将来可以把中国如何提高全民健康保障方面成功的经验在国际的舞台进行分享，把中国的好故事讲出去。

*文章来源： 中国人民大学中国保险研究所

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