【健康经济学】事半功倍：基层医疗机构的有效性
简介
本文借助美国退伍军人的基层医生的准随机分配，利用Value-added的方法探究基层医生有效性(effectiveness)的差异、有效性对健康结果的影响以及有效的基层医生具备的特征，作者从心理疾病、循环系统疾病与门诊护理敏感疾病（ACSC）的就诊的情况来衡量基层医生治疗的有效性。研究发现，若基层医生对心理疾病的有效性提高一个标准差，将使得未来三年患者死亡风险降低0.21个百分点（3.8%），医疗费用节约4.4%。且在某种疾病上更有效的基层医生在其他疾病上的表现也更好。更年长的、兼职医生和执业护士的基层医生更有效。更重要的是，有效的基层医生往往事半功倍，即他们的患者就诊次数、转诊次数、化验或影像检查都更少。
01 背景介绍
在美国进入退伍军人健康管理局（VHA）的初级保健系统中的退伍军人将被分配到一个协调护理的团队，团队中的基层医生可以是医生、执业护士或医生助理（他们均在退伍军人健康管理中拥有完全的诊断与处方权），住院医师不允许成为基层医生，但是可以在基层医生的监督下担任合作提供者。基层医生由高级护士、临床助理和行政助理提供支持，每一个基层医疗机构的诊所有多个基层医生。
分配基层医生依据地理位置、就诊日程与基层医生的现有患者数，且分配是通过软件自动完成。新患者将被分配到现有患者数较少的基层医生，因此，患者的分配并不取决于新患者的特征而是取决于现有患者的特征。通常，在退伍军人填写1010-EZ表格以及注册退伍军人健康管理项目后完成分配，1010-EZ表格列出了基本的人口统计信息、参军历史、首选的门诊诊所、以及是否愿意安排第一次预约初级保健，若选择“愿意”将会在提出请求后7天内进行系统分配基层医生。退伍军人可以选择更换基层医生，但这并非退伍军人健康管理局所鼓励的，在样本中也没有观测到较多的更换。因此，本文主要关注患者第一次被分配到的基层医生，以保证分配的准随机性。
02 数据、样本选择与变量构建
本文利用的数据来源由三部分组成：1. 2004年至2020年2月的退伍军人电子健康病例，数据包括门诊与住院的就诊情况、就诊时间、就诊医院、既有病史、化验检查、影像检查等一系列健康与就诊信息。2. 1010-EZ表格与初级保健预约数据，数据包括退伍军人参与初级保健系统的时间、第一次预约的时间、与预期预约时间等。3. 退伍军人死亡数据：包含死亡时间与死亡原因等。
本文所选择的样本是20至90岁并于2005年1月至2017年2月期间第一次预约初级保健服务的男性退伍军人。这样的样本时间窗口选择可以提供1年的回顾期与3年的健康结果观察期。同时，选择男性退伍军人是因为女性退伍军人通常会被分配到Women’s Health PACT的项目。进一步限制要求样本需在一年内至少使用两次初级保健服务，且观测的基层医生至少需要在观测期内新增20个患者。这样限制的目的是有足够的病人层面的数据可以预测基层医生的有效性。
作者通过跟踪三年内退伍军人因心理疾病/药物滥用和循环系统疾病的住院或急诊就诊，以及门诊护理敏感疾病（ACSC）住院情况来衡量基层医生的有效性，选择这些病症的原因不仅是因为是常见病，且它们需要不同类型的专业知识。
03 实证方法
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识别基层医生的有效性
作者利用Bayes jackknifed value-added的方法计算不同基层医生的有效性（详见Kane and Staiger 2008, Chetty, Friedman, and Rockoff 2014, Jackson et al. 2020）。首先估计方程（1）
其中Yijt是结果变量，即在被分配到基层医生j后的三年内是否因心理疾病、循环系统疾病或者门诊护理敏感疾病就医的情况。Xit是一系列的患者特征包括种族、年龄、婚姻状况、医保状况、战争经历等，γym是年度与月度固定效应，γclinic是诊所的固定效应，γday是第一次预约的星期日期的固定效应，γdesired是实际就诊与预约时间的差异组的固定效应，分为0天，1-7天，8-14天，15-21天，22-30天，30-60天与60天以上的7组。
年度Jackknife的基层医生倾向是通过剔除对应于病人的自身残差项后对（1）中的残差项进行加总，对于基层医生j，
，其中K-ijt是t年分配给基层医生j的患者的集合中剔除i患者。
进一步计算Bayes的基层医生有效性，通过估计方程（2）获得
，即为患者i在t年由基层医生j带来的效用：
其中Njt是指基层医生j在t年新增的签约人数，分为四组：0-9人，10-24人，25-50人与超过50人。随后对估计出的
进行标准化如方程（3）所示：
Eijt即为基层医生的有效性，本文分别针对心理疾病、循环系统疾病与门诊护理敏感疾病分别计算基层医生的有效性。该有效性的衡量标准是基层医生平均3年对于某类疾病的治疗情况，更重要的是病人自己的残差不在模型中，否则会存在相关性。
2. 基层医生有效性的影响与相关诊疗行为
本文通过回归以下方程评估基层医生有效性的影响与相关性的诊疗行为，其中Yijt是死亡率、医疗费用、检查次数等一系列结果变量。
3. 基层医生的有效性与基层医生的特征
作者构造基层医生层面的有效性指标，即对
进行平均（其中
来自方程（2）），获得基层医生j的有效性指标，进行基层医生层面的回归。
其中ηj为诊所固定效应，Qj为一系列基层医生的特征，以此识别更有效的基层医生具备什么特征。
04 实证结果
Table1 的结果表明基层医生治疗心理疾病的有效性提高一个标准差，患者因心理疾病就诊的可能性降低1.56个百分点，即降低了31%。同样的循环系统疾病的有效性提高一个标准差，会使得因循环系统疾病就诊的可能性降低1.96个百分点，即降低了27%，同理，门诊护理敏感病症的有效性提高一个标准差，会使得因该疾病就诊的可能性降低1.12个百分点，即降低了44%。对角线的系数表明在治疗一种疾病更有效的基层医生也能更有效地治疗另外两种疾病。作者还进行了一系列稳健性检验证明基层医生分配的随机性，详见原文。
实证结果表明，基层医生有效性的提高能够降低患者3年内的死亡率，尤其是对于癌症、心脏病与自杀等死亡原因有着突出的作用。同时基层医生的有效性提高可以节约患者的医疗支出，一标准差的有效性提高可以使得一年内的医疗费用下降2.5%，三年内的医疗费用下降5.4%。且基层医生的有效性提高一标准差也可以使一年内总就诊次数减少2%至3%。
Table6识别了基层医生有效性与患者转诊与检查数量的关系，结果显示心理疾病的有效性增加一个标准差，估计可以减少3.0%的心理疾病转诊，减少4.1%的心脏病转诊。循环系统疾病有效性增加一个标准差，会减少1.5%的心理疾病转诊，但会减少9.6%的心脏疾病转诊。此外，基层医生治疗三类疾病的有效性均与化验与影像呈现负相关，效率每增加一个标准差会使得化验次数降低1.5%至3.2%，影像次数降低2.0%至4.0%。这表明，有效性更高的基层医生往往利用更少的转诊与检查，起到事半功倍的效果。
作者接下来检验更有效的基层医生是否更有可能遵循退伍军人健康管理的指导手册来进行相关疾病筛查。在退伍军人健康管理中，心理疾病指导手册的遵从度已经很高了，遵从度从94.2%至96.9%不等，因此基层医生们的差异空间较小，结果显示如Table7的Panel A所示，发现循环系统疾病与门诊护理敏感疾病的有效性与心理疾病指导手册的遵从度有统计学上的正相关，增长的幅度从0.11%到0.29%不等。
Table7的Panel B的结果发现身体健康疾病筛查的遵从度除烟草使用筛查外，基层医生的有效性与这些身体健康检查的平均遵从度存在小的负相关。例如循环系统疾病的有效型增加一个标准差，筛查丙型肝炎的概率下降1.9%，C型肝炎的筛查下降1.9%等。标中唯一的正显著系数是门诊护理敏感疾病的有效性对烟草筛查的影响但幅度非常小仅有0.11%。
本文进一步分析基层医生的特征与基层医生有效性的关系，结果如表8所示，医生的有效性比执业护士和医生助理略低（大约0.1个标准差）。有效性随着年龄、每天的病人数和每年的新病人数而增加。每天病人数增加一个标准差（4.25个病人），估计可使循环系统疾病的有效性和门诊护理敏感疾病的有效性分别提高0.068和0.11个标准差。每年新病人增加一个标准差（12.29名病人）将使心理疾病、循环系统疾病和门诊护理敏感疾病的有效性分别提高0.17、0.25和0.11个标准差。
本文也发现尽管退伍军人健康管理局中不鼓励病人更换基层医生，但确实发现病人在最初分配给某个基层医生后的签约时间长短不一，结果发现基层医生的有效性和患者与该基层医生的签约长度有正相关关系，尽管系数较小。
05 小结
本文在美国退伍军人健康管理的独特背景下利用Value- added的方法解决以下问题：在促进病人健康方面，一些基层医生是否更有效？如果基层医生治疗某种疾病更有效，那么是否在其他疾病的治疗上也做得更好？如果某些基层医生更有效，那么其具备哪些特征？结果发现，基层医生的有效性确实存在差异，且在心理疾病、循环系统疾病和门诊护理敏感疾病这三类疾病中的有效性存在正相关。更重要的是有效的基层医生利用更少的就诊次数、医疗花费与检查项目实现了更高的健康产出，达到事半功倍的效果。
Abstract
This paper uses data from 802,777 veterans assigned to 7,548 primary care providers (PCPs) within the Veterans Health Administration (VHA) to examine variations in the efficacy of primary care providers (PCPs), their consequences for health outcomes, and their determinants. Leveraging quasi-random assignment of veterans to PCPs, we measure PCP effectiveness along three dimensions: the probability their patients have subsequent hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions (ACSC), subsequent hospitalizations or emergency department (ED) visits for mental health conditions, or hospitalizations/ED visits for circulatory conditions. We find a significant range in these measures across PCPs. For example, a one standard deviation improvement in our measure of mental health effectiveness predicts a 0.21 percentage point (3.8%) lower risk of patient death over the next three years and 4.4% lower total costs. We also find that patients whose physicians are better according to one dimension also have better outcomes in terms of the other dimensions we consider. Finally, we find that more effective PCPs do more with less: Their patients have fewer primary care visits, referrals to specialists, lab panels or imaging tests. Effective PCPs are slightly more likely to comply with guidelines for mental health screenings, and slightly less likely to comply with guidelines for physical health screenings, but these differences in screening propensities are negligible in magnitude.
*文章来源：劳动经济学与社保研究
*侵权必删
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