家里有钱看病就容易吗？-学说文章

家里有钱看病就容易吗？

32浏览

2022/04/19 04:32发布

田野实验研究

来自田野实验——家里有钱看病就容易吗？

文章来源：

Anna Werbeck, AnsgarWübker, Nicolas R. Ziebarth., 2021. Cream skimming by health care providers andinequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journalof Economic Behavior and Organization, 188, pp. 1325-1350.

原文链接：

https://doi.org/10.1016/j.jebo.2021.05.028

前言

如何能让人们公平地获得享受适当的医疗服务的机会，以改善人们的健康状态，这是个重要且复杂的问题。这不仅仅涉及到医生的服务供给，保险公司、医院（诊所）等等在整个医疗服务供给系统中都扮演着重要角色。我们一般会使用两个主要的指标来衡量一个医疗服务系统的可及性：等待获得医疗服务的时长以及获得医疗服务的公平性。本文通过田野实验研究发现，参加私人还是公共保险以及报销率的差异对医疗服务的可及性有着显著的影响。一方面，相比于公共保险，参加私人保险会显著提高4%左右的预约就诊成功率；另一方面，在成功预约就诊后，前者需要比后者多等候13个工作日才能够获得治疗。同时，作者还发现在报销率相差不大的项目上，上述的差异也较小。可能有千万种理由解释这种现象，但是作者将其概括为一句话：诊所会选择性的接受高利润的病人。

研究设计

确定进行试验的郡县。作者使用家庭人均收入、土地面积（平方公里）以及人口这三个指标选择了36个能近似地代表全德国的郡县，其中每个州抽取了1到4个郡县。这些郡县在地理分布上基本贯穿整个德国，并且总体的指标也与整个德国接近。样本和全德国的月家庭人均工资、每十万人的医生数分别为€1723 vs. €1753，174 vs. 168。

抽取进行试验的诊所。作者使用谷歌地图和德国三个主要的电话簿来随机抽取了尚在营业中的诊所。然后，作者选择了柏林、科隆、波恩、勒沃库森、汉堡以及慕尼黑来进行预测试。在预测试中，通过打电话给这些诊所预约了过敏测试、听力测试、眼科检查、胃镜检查、右膝磁共振治疗以及肺功能检测。在剩下30个郡县的实验中，使用了与预测试完全相同的规定，但是在预约的检查项目上选择了听力测试、过敏测试以及上消化道内镜检查三种。

作者总共抽取了991个私人诊所去进行预约检查。在2017年4月6日至2018年5月3日期间，实验人员扮演虚假的病人对每个诊所致电两次去预约检查，且两次致电之间至少间隔两周。在两次的预约过程中，实验人员分别告知诊所自己的参保状态，即是私人保险还是公共保险，其中两次参保状态的顺序是根据时间（day of the week,time of the day, week of the year）来随机确定的。

数据及分析

作者对实验数据进一步的处理。首先，剔除了19个专科医生不活跃的诊所；43个只接受参加私人保险病人的诊所；62个由于其他原因的诊所，如儿童诊所或者电话号码错误等。其次，继续剔除关闭了至少一周的诊所以及多次无法联系上的诊所，其中分别有110个和94个诊所在第一和第二次预约中联系不上，101个两次均未联系上。最终，作者获得了包含776个诊所，1328个预约记录的数据，并记为Sample A。这是一个不平衡的数据，因为其中有的诊所只有一次的预约记录。同时，作者还保留了一个包含502个诊所，1004个预约记录的数据，记为Sample B，在这个数据中每个诊所都成功联系到了两次。

本文有两个主要的结果变量。第一个为二元变量，apptm。它表示成功联系上的诊所是否愿意为虚拟的病人安排治疗。对此变量使用Sample A以及如下线性概率模型估计:

PHI为主要解释变量，表示病人是否参加私人保险。β是本文关注的系数，它表示了私人保险与公共保险预约成功率的差异，作者预期其为大于零，即相较于公共保险，参加私人保险能够更大概率的预约成功。

第二个变量为连续变量，dayswait。它表示在预约成功后，病人需要等待的工作日时长。对此变量使用Sample B以及如下模型估计：

图1和图2分别预约成功概率以及等候时长的为非参数结果。从图1和图2中可以看出，参加不同的保险类型在获得预约的成功率以及等待的时长均有较为显著的差异。

图1 预约成功的概率

图2 平均等候的时长

表1和表2分别为两个主要结果变量的参数估计。表1结果说明在控制了相关变量和固定效应后，参加私人保险会提高3.84%的概率获得预约，即诊所可能偏好于参加私人保险的病人，因为可以从这类人群中获得更高的利益。同时，表2的结果说明了相比于参与公共保险，参与私人保险会减少约68%（e-1.1381-1=0.6796）的等候时长。即使不将等候时长取对数，使用绝对值进行分析，结果也同样存在。以上结果说明了，诊所在面对不同的保险类型时确实存在着所谓的吸脂效应。

表1 获得预约的概率

表2 等待的时长

接下来，作者按照预约的检查分类进行分析，表3展示了回归的结果。虽然在表3中作者没有发现在获得预约上存在着显著差异，但是在等候时长上的歧视问题仍然显著存在。同时，作者发现等候时长在听力检查上的差异相对来说变小了，可能的原因在于听力检查在两种保险中的报销率差异较小，这也从另一方面表明了诊所会出于利益原因去选择病人。

表3 按检查分类的分析

最后，为了检验上述不平等现象是否存在异质性，作者将主要解释变量PHI分别与每十万人医生数、人口密度（每平方公里人数）、家庭收入、是否为东德以及私人保险占比进行交互。但作者只发现在人口密度上存在着异质性，且只体现在等候的时长上。交互的结果说明在人口密度更大的郡县中，更有可能产生这种歧视和不平等。

机制讨论

作者通过田野实验说明了在德国的医疗保险体系中确实存在着吸脂效应：诊所更偏好于提供医疗服务给参加私人保险的群体，即高利润的群体。主要体现在更高的概率获得预约以及更短的等待时长。当然，即使是通过缜密的实验设计来得到这样的结果，也可能存在着其他可以解释的机制。但是，作者却坚决地认为所有的可能的解释都可以归结为一句话：诊所会选择更有利可图的患者。具体理由有四：

第一，医生不仅仅希望治疗报销率更高的患者，也更愿意接受健康状况较好的患者，以此获得更高的收益。一方面来说，在本实验中，预约的检测项目包括听力测试、过敏测试以及胃肠镜检查与健康状况的相关度是较低的，在这种情况下参加私人保险的患者的报销率更高，因此医生会更加偏好。另一方面来讲，在给定具体诊断的情况下，更好的健康状况意味着更短的治疗和互动，那就意味着更加有利可图。而相对于参加公共保险的人，参加私人保险的人在健康状况上会更好。

第二，有些人会认为医生会偏好受过良好教育的患者，也的确有研究发现了医生更偏好拥有好工作或者较高经济社会地位的患者。但是作者认为较高的经济社会地位是更有利可图或者更富有的代理变量。同时，也有研究说明医生可能更不喜欢高教育水平的患者，因为他们认为这类患者烦人且耗时。

第三，在德国参加私人保险的都是具有较高工资的人，并且他们是按医疗服务项目付费的。参加私人保险的患者在收到发票后直接支付给诊所，然后再向自己的保险公司提交索赔申请，而参加公共保险的患者是由公共保险公司为其直接支付给诊所。因此，医生在面对参加私人保险患者的时候会刻意地安排更多次的后续检查或者提供额外的、可能是不必要的并且在被保范围之外的服务以攫取更多的利润。

第四，如之前的回归结果所示，不平等现象在报销率差异最小的听力测试中也是最轻的，这也足以说明了的确是报销率的差异导致了医生更倾向于接受参加私人保险的患者。

小结

虽然我们发现了报销率的不同可能会导致医疗服务上的歧视，但是最终的结果我们犹未可知。比如在这种基于偏好高利润患者的歧视下，同样的治疗方案对高利润患者只有很小的作用，医生可能还是会选择；而对于低利润患者，医生可能会在认为有很大作用的情况下才会选择。在这种情况下，低利润患者获得的健康收益在平均意义上可能要比高利润患者来的更高一些。

那么，我们是否可以统一报销率以此来消除医疗服务的不平等呢？听上去很理想，但是这样做我们需要考虑到过低的报销率会导致医生收入的下降，从而医疗服务供给会产生短缺；而过高的报销率又会使得看病变得更贵了。无论如何，对于社会的整体福利都是有损失的。因此，如何确定一个最优的报销率也会是往后研究医疗服务体系的重要课题。

Abstract

Using a randomizedfield experiment, we show that health care specialists cream-skim patients bytheir expected profitability. In the German two-tier system, outpatientreimbursement rates for both public and private insurance are centrallydetermined but are significantly higher for the privately insured. In our fieldexperiment, following a standardized protocol, the same hypothetical patientcalled 991 private practices in 36 German counties to schedule appointments forallergy tests, hearing tests and gastroscopies. Practices were 4% more likelyto offer an appointment to the privately insured. Conditional on being offeredan appointment, wait times for the publicly insured were twice as long than forthe privately insured. We also find smaller access differences whenreimbursement rate differences are smaller. Our findings show that structuraldifferences in reimbursement rates lead to structural differences in healthcare access.

*文章来源：香樟经济学术圈

*侵权必删

田野实验研究

文章70

总浏览量3192

学术前沿速递

文章

300

学说观点

文章

300

AIGC交流社区

学说官方

文章

239

未央网

文章

233

毕宣

中央财经大学

文章

185

王凯

T. Rowe Price

文章

181

经济学入门必读书籍有哪些值得推荐？

楚健

1222

浏览

绿色信贷能否提高商业银行的核心竞争力？基于中国的准自然实验

创新研究

977

浏览

最新综述！AIGC到底是什么？都有哪些应用？一文尽览！

AIGC交流社区

937

浏览

“特斯拉”打败了“星巴克”

张子瑞

903

浏览

数电票的26个问题，税局统一回复！

张俊熙

892

浏览

研究方法 | 文献资料分析方法大全！收藏

周舟

841

浏览

银行纷纷入局数字藏品赛道，什么信号？

李杨杨

776

浏览

《中央企业基金业务管理暂行办法》已内部印发

楚健

751

浏览

如果经济学家连股都不炒，那他们都在干什么呢?

李博

701

浏览

研究方法：文献资料分析方法

周舟

696

浏览